Al Dirigente Scolastico 
Dell’ Istituto Comprensivo “Su Planu” Selargius

MODULO RICHIESTA BENEFICI LEGGE 104/92
per assistenza a familiare
Il/La sottoscritto/a	________________________________________________________
Nato/a a _________________________________  prov. _____  il ____ / ____ / ________
Residente in ________________________ via. ______________________________ n. ____ 
in servizio presso questa Istituzione Scolastica nell’A.S.20___/___ in qualità di:
•	Docente Infanzia
•	Docente Primaria
•	Docente Scuola Secondaria di I grado
•	Assistente Amministrativo
•	Collaboratore scolastico

con contratto di lavoro a tempo indeterminato / determinato (barrare la voce che non interessa)
Consapevole delle responsabilità amministrative civili e penali previste per il caso di dichiarazioni false dirette a procurare indebitamente le prestazioni richieste,
DICHIARA
sotto la propria personale responsabilità, ai sensi dell’art.33 comma 3 della Legge 104 n. 92 e dell’art.6 del D.Lvo n.119 del 18-07-2011 , che
1.	assiste in via continuativa il portatore di handicap ___________________________________________________________________ 
cognome e nome indicare grado di parentela 
Nato/a a _________________________________  prov. _____  il ____ / ____ / ________ CF _____________________
Residente in ________________________ via. __________________________ n. ____ 
2.	tale situazione di gravità è tutt’ora esistente non essendovi state variazioni alla dichiarazione della Commissione ASL (che si allega in copia)
3.	il dichiarante si avvale del beneficio dell’art. 33 legge 104 modificato dalla legge 53 dell’8 marzo 2000 art. 1 e 20 e dall’art. 3 del D.L. 30 giugno 2022 n. 105 con la seguente modalità:
•	in via esclusiva 
•	in via alternativa con i seguenti aventi diritto: ______________________________________
cognome e nome indicare grado di parentela
___________________________________________________________________________
cognome e nome indicare grado di parentela			cognome e nome indicare grado di parentela

in quanto il coniuge o il genitore della persona con handicap:
•	ha compiuto i 65 anni di età 
•	è affetto da patologie invalidanti 
•	è deceduto
•	è mancante
4.	il portatore di handicap grave:
•	è convivente 
•	non è convivente e la distanza stradale tra la residenza del__ sottoscritt__ e della persona in situazione di handicap grave:
•	è inferiore ai 150 km
•	è superiore ai 150 km (in tal caso si impegna ad allegare alla presente richiesta titolo di viaggio o altra documentazione idonea che attesti il raggiungimento del luogo di residenza dell’assistito)
           5.        si impegna ad allegare tutta la documentazione di legge, avendo cura di trasmettere la copia del verbale della Commissione Medica per l’accertamento dell’handicap con indicazione degli OMISSIS e copia del documento di identità dell’assistito
6.        si impegna a comunicare tempestivamente ogni variazione della situazione di fatto e di diritto da  cui consegua la perdita della legittimazione alle agevolazioni (decesso, revoca del riconoscimento dello stato di disabilità grave in caso di rivedibilità)
7.   	 è consapevole che le agevolazioni sono uno strumento di assistenza del disabile e pertanto il riconoscimento delle stesse comporta la conferma dell’impegno morale oltre che giuridico a  prestare effettivamente la propria opera di assistenza
8.    è consapevole che la possibilità di fruire delle agevolazioni comporta un onere per l’Amministrazione e un impegno di spesa pubblica che lo Stato e la collettività sopportano per l’effettiva tutela dei disabili.
Cagliari, ____/ ____ / 20___
In fede
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